ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチン任意接種費用の払い戻し

ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチン任意接種費用の払い戻しを行います

ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンの積極的な接種勧奨の差控えにより、接種を受ける機会を逃し、従来の接種期限（16歳となる年度の末日）を過ぎた後に、HPVワクチンを任意接種した方に対して、接種費用の払い戻しを実施します。

補助対象となる方

以下のすべてに該当する方

・申請時点で舟形町に住所を有する方

・平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女性のうち、17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生相当）か

ら令和3年度の末日までに日本国内の医療機関で対象となるHPVワクチンを自費で受けた方

・16歳となる日の属する年度の末日までにHPVワクチンの定期接種を3回完了していない方

・補助金の交付を受けようとする予防接種の回数分について、キャッチアップ接種（令和4年4月1日から令和7年

3月31日までの間に定期接種の範囲（高校1年相当）を超えて行う接種）を受けていない方

実施期間

令和5年4月1日～令和7年3月3日

対象となるワクチン

定期接種の対象となっているワクチン

・組換え沈降2価HPVワクチン（サーバリックスⓇ）
・組換え沈降4価HPVワクチン（ガーダシルⓇ）
・組換え沈降9価HPVワクチン（シルガードⓇ）

 助成額

接種費用に相当する額

最大3回接種分までを助成します。ただし、キャッチアップ接種を受けた回数を除きます。

申請方法

申請場所

・役場健康福祉課３窓口

申請書類等

1．申請書（必要事項を記載したもの）

ヒトパピローマウイルス感染症に係る予防接種費用助成申請書（様式第１号）

2．予防接種を受けた医療機関が発行した領収書、又は支払い済証明書（※原本に限ります）

HPVワクチンの接種を保険適用外で負担した額、接種日及び医療機関の名称が記載されたもの又はこれらの事項を証する書類（レシートは不可）

3．接種履歴が確認できる書類（母子手帳「予防接種の記録」欄の写し、接種済証明等）

接種履歴が確認できる書類がない場合は、下記証明書に代えることができます。
なお、証明書記載費用は払い戻し費用に含みません。

ヒトパピローマウイルス感染症に係る予防接種費用助成申請用証明書（様式第２号）

※2の領収書を紛失し、支払い済証明書が発行されない場合でも、3を提出した場合は申請可能です。
どちらも提出できない場合は申請できません。

4．振込先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し

5．被接種者の氏名・住所・生年月日を確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）

運転免許証、健康保険証（両面）等いずれかひとつ